ניצול הטבה מהקופת חולים (קניית מדרסים) כדי לרכוש נעליים

התשובה

לכאורה מאחר שהנהלת קופת החולים הגבילה את הזכאות לאביזר מסוים והם הבעלים לקבוע כללים ותנאים, אין המבוטח רשאי על דעת עצמו להחליף במוצר אחר, גם כאשר המוכר מסכים ואף מעדיף לתת תמורת המדרסים נעליים. ומה שהציע בשאלה שהמוכר יעשה הערמה להרים את המדרסים ולבצע קנייה ולאחר מכן ליתן לו את הנעליים במקום, הנה עצה זו לא תועיל, שכן יש לומר שהכל תלוי באומדנא של אותה קופת החולים שוודאי אינה מסכימה לכך, שהרי היא משתתפת במימון מדרסים לצורך שימוש בהם ולא על מנת לסחור בהם. וכמו שברור הדבר שאסור לאדם שאינו זקוק למדרסים להוציא אישור רפואי במרמה על מנת לסחור, כמו כן אינו רשאי להחליף שלא מדעת הבעלים, שהרי מתנאי הקופה שרק מי שזקוק למדרסים יממש זכות זו להשתתפות בקניית המדרסים, ומי שלא צריך לא יקבל, וזה הרווח שלהם, שיודעים מראש שלא כל אחד צריך מדרסים שיצטרך לממש זכות זו. נמצא שכל מי שמנצל זכות זו לדברים אחרים שכל בני אדם זקוקים לו, ובמקרה שלנו זה נעליים, גזל מהם. וכן שמעתי שיש אומדנא מצד קופות החולים שמסכימים ליתן רק למטרות שיועדו מראש, שהרי אדם שלובש מדרסים מונע סיבוכים עתידיים, ושווה לקופה להשקיע בכך על מנת לחסוך בעתיד תשלום עבור ניתוח או סיבוכים אחרים שעלולים לבוא, ונמצא שאם יחליף עתה את זכותו ממדרסים לנעליים יתכן שיגרום בזה הפסד עתידי לקופת החולים. ובכל אופן היו שטענו שהקופת חולים לא מקפידה בכך, והראיה שלא מקשים, ונותנים החזר ללא קושי, וללא בדיקת והמלצת רופא (וזה חיזק את טענתם שלקופת חולים לא אכפת, ונהפוך הוא זה תמריץ להבאת לקוחות חדשים), אולם כל זה אינה סיבה מספקת לעבור על ספק דאורייתא. והנה לאחר כמה חודשים יצאה אותה קופת החולים בהצהרה גדולה שבה היא אוסרת לעשות את הפעולה הנ"ל, ומעתה כל החפץ לקבל זיכוי על מדרסים יצטרך קודם לעבור בדיקה מרופא אורתופד שיאשר זכאותו. ומוכח שאכן הקפידו ומקפידים בזה. וראיתי שכבר כתב בזה בפתחי חושן (הל' גניבה פ"א הערה א') וז"ל: ובזמננו בעוונותינו הרבים רבו קולות והוראות היתר גם לקח משל חברו, ומתוך כך מתרבים הפרצות גם בלי הוראת היתר, ובפרט בניצול זכויות שלא כדין אם במענקים ובהלוואות ואם בשירותים וכיוצא בהם, וביותר מורים היתר בגופים וחברות כגון בקופת חולים וחברות ביטוח וכיוצא בהם ובדרך כלל קשור גם בהצהרות שקר. ומצוי גם שמי שיש לו זכות לקבל סחורה או שירות בחינם או מנצל זכותו לדברים שאינו זכאי להם, או לאחרים שאין להם הזכות, שיש בזה משום גזל. ע"כ. מסקנת הדברים: אסור לשנות הטבה שניתנת ע"י קופת חולים ולהחליפה בדבר אחר ללא אישור מהקופה, וכן לדרוש "מדרסים" ולזייף אישור שקנה מדרסים כאשר אין זו המציאות. ויש בזה גניבת דעת, שקר וגזל.